那須赤十字病院は栃木県北最大の基幹病院として、地域の皆さまのニーズにお応えできる基幹病院を目指しています。

はじめに

近年の晩婚化あるいは不妊症という概念の一般化によって、子供を産みたいけど産むことができないカップル（不妊症）が急増しています。不妊治療は近年急速な発展を遂げ、ART（高度生殖医療技術：体外受精）により今までの治療では妊娠できないと考えられていたカップルが妊娠できるようになってきました。当院でも不妊症で悩んでいるカップルに対して、これまで多くの妊娠・出産に至るという実績があります。

特に、当院リプロダクション外来は産婦人科の総合施設に併設しているため、緊急時の対応・夜間の注射・入院を要する内視鏡手術・妊娠後の出産まで全てを当院で診ることができる数少ない施設です。

さらにリプロダクション外来では、生殖医療分野に精通した医療スタッフチームとして不妊専門の医師、生殖看護認定看護師、熟練した胚培養士が、皆さまとの信頼関係を第一に考え、お一人お一人に適した治療法（オーダーメイド）を効率的に行っていきたいと考えております。

当院で行う不妊症検査

下記の様なスケジュールで不妊原因を検索した後に、不妊治療を開始します。

検査時期が決まっている項目

①　月経期ホルモン検査　（月経２〜５日目）

②　子宮卵管造影検査　　（月経終了直後）

③　超音波卵胞測定・・・・排卵日検索のため

④　フーナーテスト（精子検査）　(排卵日の翌朝)

⑤　黄体期ホルモン検査　（黄体期中期、排卵5〜7日後）

検査時期を問わない項目

⑥　血中クラミジアIgG,IgA抗体検査　

⑦　子宮がん検査

⑧　精液検査

⑨　抗ミュラー管ホルモン(AMH)　

当院で受けることができる不妊治療

• タイミング法
  超音波で排卵日を予測して、タイミング指導を行います。
• 人工授精
  人工授精とは精子を子宮内に直接注入し、妊娠へ導く方法です。簡単に考えると精子を入れるのみで、難しい治療ではありません。ただし、排卵や精子のある程度状態が必須となります。
• 体外受精
• 顕微授精
• （医学適応による）配偶子（卵子・精子）凍結
• 内視鏡手術
  婦人科疾患における内視鏡手術は、従来の開腹手術に比して、侵襲が低く・傷も小さく綺麗なこと・術後の回復が早く早期に仕事復帰ができること・術後の腹腔内癒着が少ないことなどから、ニーズの多い手術となってきました。
  当院では、卵巣嚢腫・子宮筋腫・腹腔内観察（原因不明不妊）・子宮外妊娠など治療するために腹腔鏡下手術を行います。当院では、腹腔鏡専門医により内視鏡下手術（子宮鏡下・腹腔鏡下手術）を積極的に施行しております。

診療内容

人工授精

人工授精とは女性の排卵日付近に男性の精液を、細いカテーテルを用いて経腟的に子宮内に直接注入する方法で、自然に近い不妊治療方法です。
射出精液をそのまま注入する方法（人工授精／AIH）と、精液所見が不良の場合に、遠心分離して運動精子を濃縮してから注入する方法（洗浄人工授精／洗浄AIH）があります。
通常の性交渉に比較して、①排卵日により正確にタイミングに合わせて、②子宮内に確実に精子を注入する、というメリットがあります。妊娠率は文献によって異なりますが、5-10％と言われています。

（適応）

• 精液所見が不良の方（軽度乏精子症・精子無力症）
• 性交障害
• 頸管粘液不適合例（フーナーテストが不良の方）
• 原因不明不妊（タイミング法でも妊娠に至らない場合など）

体外受精

体外受精とは超音波のガイドのもとで採卵して、体外で受精させ、培養胚を子宮内に移植する方法です。日本産科婦人科学会の見解では「本法は、これ以外の治療によっては妊娠の可能性がないか極めて低いと判断されるもの、および本法を施行することが非実施者またはその出生児に有益であると判断されるものを対象とする」となっています。その適応については特に触れていませんが、具体的には以下が挙げられます。

（適応）

• 卵管に原因がある場合（卵管因子）
• 精子に原因がある場合（男性因子）
• 原因がはっきりしない場合
• 不妊治療を急ぐ必要がある場合

不妊治療の方針の原則は、不妊原因に対して負担の少ない治療から選択していきますが、なかには一般不妊検査では判明しない原因不明不妊症や、年齢や不妊期間などによって患者さんそれぞれで方針は大きく異なりますので、治療方針を決めるのは難しい部分もあります。患者さんによっては積極的に体外受精へステップアップすることや最初から体外受精を選択する方がより良い結果に結びつく場合もありますので、外来では十分に時間をかけて治療方針を決めさせていただきます。

体外受精の実際

妊娠率と流産率

日本産科婦人科学会のARTデータブックによると、2015年の総胚移植あたりの妊娠率は29.6%となっております（下図参照。当院での妊娠率は約33%、36歳以下に限ると約46％）。総胚移植あたりの妊娠率を不妊女性の年齢別にみてみると、20歳代、30～34歳、35～39歳、40～44歳、45歳以上でそれぞれ、44.4％、40.8％、34.3%、17.9％、4.2％となっています。また、流産率は20歳代、30～34歳、35～39歳、40～44歳、45歳以上でそれぞれ、10.8%、18.0%、24.5%、46.8%、63.3%となっています。

これらからわかるように体外受精にとって最大の障壁はヒトが老化していくということです。治療を受ける方の高齢化はそのまま成功率の低下につながってしまいます。これは妊娠率が低下するだけではなく、せっかく妊娠しても流産してしまう確率があがってしまうためでもあります。最近は卵子の老化について世間で取り上げられるようになって一般的にも知られるようになりましたが、生殖医学の世界では精子の老化も指摘されております。したがって、加齢が問題になるのは女性に限ったことではなく、男性側にも厳然として存在します。妊娠率のみにこだわらず、よく相談して治療方針を決定していきましょう。

体外受精の流れ

体外受精では一度に多数の卵子を獲得することを目標にして、さらにそれらを受精させ、子宮内に移植します。そこには、多くのプロセスと高度な技術も含まれており、体外受精を受ける方に多くの時間と労力を伴います。体外受精の方法（卵巣刺激法・培養日数・移植胚数など）は、患者さんのご希望を最大限に尊重して、その周期で最良と思われる選択をして行います。 以下、基礎体温と体外受精の大まかな流れを説明していきます。

妊娠率向上に必要な最初のステップです。1回の性周期でひとつの卵子が左右どちらかの卵巣から排出されるのが「排卵」です。体外受精では一度に多数の卵子を獲得することを目標にして、さまざまな卵巣刺激法（排卵誘発法）が開発されています。

種々の排卵誘発法にはそれぞれメリット・デメリットがありますので、個々の卵巣の状態や患者さんのご希望に合わせて決定していきます。

採卵日前日21時から食事をせず、当日来院していただきます（OS-1またはアクアサポートなどの経口補水液の飲水は採卵3時間前まで可能です）。採卵は午前8時半から9時頃に行いますので、当日は15分前にお越しいただくことになります。採卵は10分程度で終わりますが、麻酔から完全に覚めるまでお休みいただきます。個人差もありますが帰宅は午後2時から3時くらいとなります。

麻酔は静脈麻酔で、点滴から麻酔薬を入れて眠っていただく方法です。麻酔がかかったことを確認したあとに、通常の診察時に使用している腟式超音波で見ながら、超音波の横についている採卵針で卵胞を刺して吸引圧をかけることで卵胞の中身(卵胞液と卵子)を吸い取ります。

採卵に際して、下記をお約束ください。 1)前日から当日にかけての禁飲食方法は守ること、2)アレルギーや喘息がある場合には必ずお申し出になること、3)当日はご自分でお車を運転して来院しないこと、4)当日は帰宅後も十分にお休みになること

採卵された卵子は、専用の培養液・環境下にて数時間培養されます。その後、採精された精子を使用して、生体外で受精させます。その方法には大きく分けて媒精（卵子と精子を同じ容器の中に入れて培養して、受精を待つ）と顕微授精（良好な精子ひとつを卵子に直接注入する）があります。

顕微授精（ICSI）は、男性側因子により体外受精が選択された場合や、採取された卵子の状態が思わしくない場合、前回の体外受精で受精障害が確認された場合などが適応となります。なるべく形がよく運動性も良好な精子を厳選し、顕微鏡下に細い針（直径0.01mm）でその精子をひとつだけ吸引し、直接卵子に注入し、受精させる方法で、細胞質内精子注入法（ICSI：イクシー）と呼ばれています。当院は本法の施行には十分に患者さんとお話し合いを行い施行いたします。多くの卵子が採取できた場合には、半分は顕微授精を、半分は媒精による体外受精を行うといった方法もできます。

精子が必要なのは採卵当日ですが、顕微授精の方は事前に精子を預けていただくこともあります（凍結保存）。男性には自宅採取もしくは当院で当日採精していただきます。準備にはおよそ5日間程度の禁欲をされ、体調を整えておいて下さい。採取された精子は十分に観察し、最も適した方法により調整をいたします。

受精卵は、細胞分裂を開始すると「胚」と呼ばれます。受精が確認できるのは採卵翌日になります。この受精の状態により、胚移植日や胚移植数などを相談いたします。最終的には、さらに翌日（採卵2日後）に分割の状態をみて、胚移植日や胚移植数などを決定いたします。通常移植されるのは、受精してから２〜3日後ですが、ご希望があれば長期培養（5～6日間の胚盤胞培養）もお受けいたします。

受精卵（胚）を子宮腔内に戻すことを「胚移植」といいます。採卵した性周期に（採卵の数日後に）胚移植をする場合を、新鮮胚移植と呼びます。一方で、一度凍結保存した胚を融解して移植する用法を融解胚移植といいます。沢山の卵子を得るために卵巣刺激（排卵誘発）を行った卵巣は腫れていて、妊娠すると卵巣過剰刺激症候群（OHSS、別項参照）悪化させます。そして、排卵誘発剤は、卵巣だけでなく子宮内膜にも反応して影響を与えていると考えられています。また、凍結した胚を融解して移植する技術も向上していることから、最近ではこれらの理由から排卵誘発を行った周期にあまり新鮮胚移植を行わないことが多くなっています。

多胎予防のために原則1個の胚を、子宮内に移植します。これは日本産科婦人科学会の2008年4月の会告“生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解”で「移植する胚は原則として単一とする。ただし、35歳以上の女性、または2回以上続けて妊娠不成立であった女性などについては、2胚移植を許容する」としたことに基づきます。 胚移植にはいくつかの方法があり、胚の質や患者さんのご希望・ご都合に合わせて移植方法は選択します。
1)初期胚移植
初期胚移植は、4～8細胞期の初期胚（受精後2～3日の胚）を移植する方法です。
2)胚盤胞移植
胚を胚盤胞（受精後5～6日の着床直前まで培養した胚、移植あたりの妊娠率は初期胚を移植するより高いと言われています）を移植します。
3)二段階移植
受精後2日目に初期胚を1個移植し、その3日後に胚盤胞を移植する方法です。

胚移植は5分程度で終わります。当日は飲食せずに来院する必要もありません。移植後も特に安静時間はなく、そのまま帰宅していただきます。翌日以降の特別な安静は妊娠率に影響はありませんので不要です。イメージとしては人工授精と似ています。 なお、胚移植当日は膀胱にお小水をためた状態で来院し、お待ちください。お手洗いの我慢ができなければ看護師までお申し出てください。

着床率をあげるために胚移植後に数回にわたって黄体ホルモンの補充を行います。

胚移植から約2週間後に妊娠判定を行います。判定前に出血などがあっても、自己判断せずに必ず妊娠判定にはご来院ください。

胚（余剰胚）の凍結保存法

1回の体外受精で複数個の胚が得られた場合に、余剰胚を液体窒素（-196℃）にて凍結保存します。もしその周期に妊娠に至らなくても、次周期以降にこの凍結胚を融解して胚移植を行えば、また妊娠のチャンスが期待できます。排卵誘発を行っていない性周期に胚移植をすることで、着床環境が良くなり、高率な着床率を得ることもあり得ます。凍結胚を移植する周期は排卵誘発剤などを大量に使用する必要もありませんので、肉体的にもかなり負担が少ないです。1回の体外受精で妊娠した場合、数年後にこの凍結胚を用いて、兄弟なんて夢のようなことも可能です。一度凍結された胚は何年でも保存できますが、1年ごとの更新（意思表示）をしてください（手続きと更新料が必要となります）。

体外受精の流れ

女性の安全性

1)卵巣刺激の安全性

卵巣過剰刺激症候群

1)より多くの卵子を得るために排卵誘発剤による卵巣刺激を行いますが、卵巣の刺激が強すぎた場合、卵巣過剰刺激症候群（OHSS; ovarian hyperstimulation syndrome）と呼ばれる症状を引き起こすことがあります。発生頻度は報告によって2～33％とばらつきがありますが、入院を要するような重症例は約1～2％とされています。卵巣刺激により多数の卵胞が発育していくと、それぞれの卵胞が分泌するエストロゲンの量も急増します。この過剰なエストロゲンがからだのバランスを崩してしまうことからOHSSは引き起こされます。症状は様々ですが、足のむくみなどから自覚し、悪化するとおなかの中に水がたまってきて（腹水）、おなかの張りを感じるようになります。さらに肺の中にも水がたまってくると（胸水）、呼吸困難になってしまいます。上述したような症状を自覚された場合にはご連絡ください。

2)採卵の安全性

穿刺後腟壁出血

採卵は経腟的に採卵針を卵胞に刺して、内容を吸引してくるという施術です。したがって必ず性器出血を伴います。少量の出血であれば通常何もしないで自然に止血されます。止血してもしばらくは腟の中に血液がある程度たまっていますので採卵後数日は少量の出血や茶褐色のおりものを認めることがあります。

採卵後の腹腔内出血

採卵では卵巣を刺しているので卵巣から必ず出血しています。このような出血は自然に止まるのを待ちます。採卵によって卵巣出血がひどくなり、入院になったり、あるいは止血のために手術になったりするようなことは稀ですが、ゼロではありません。一般的に、100mlを超える腟壁血腫は0.8%、重篤な腹腔内出血は0.1%未満、骨盤腹膜炎の発生率は0.3～0.6％と報告されています。

3)胚移植の安全性

胚移植はやわらかいチューブを用いて、子宮腔内に胚を置いてくる操作なので、リスクはありませんが、チューブがこすれることによる少量の性器出血などはあります。 胚移植の結果、異所性妊娠（子宮以外の場所に妊娠してしまうこと）となることもあり、体外受精では自然妊娠よりも2.5～5倍の発生頻度とされています。また、多胎妊娠の発生率も自然妊娠より高いです。

4)妊娠の安全性

自然妊娠と比較して、早産、低出生体重児出産、子宮内胎児発育不全、周産期死亡率が上がるとされています。また、前置胎盤の発生率が5.6倍になると報告されています。そのほかに、体外受精を受ける方々の高齢化の影響も否定できませんが、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群の発生頻度も上がるという報告もあります。

出生児の安全性

体外受精は、顕微授精も含めて精子や卵子、または胚を人為的に操作する技術です。したがって、自然妊娠の過程では通常起こりえないような異常を引き起こすのではないかという不安がついてまわります。しかし、体外受精による治療は標準的な不妊治療として広く普及して、その成績は大きく向上してきており、その治療効果が明らかになっているのも事実です。
　我が国の2017年の報告では先天奇形の発生率は体外受精3.00%、顕微授精2.32％、融解胚移植2.36%となっており、一般集団での発生率とで差を認めていません。しかし、体外受精や顕微授精は問題があるとする論文報告を見つけることは可能です。ただし、自然妊娠と比較した場合に、体外受精を含んだ不妊治療群にはもともと特有の不利な条件（自然妊娠より高年齢になっているなど）がいくつかあることも忘れてはいけません。
体外受精を含んだ生殖補助医療を行うにあたっては遺伝学的な課題があることは確かです。治療にあたり不安がある場合には臨床遺伝専門医による遺伝カウンセリングや出生前診断などについても提供ができますので遠慮なくご相談ください。