薬剤部

当院薬剤部は平成24年7月移転を契機に全てを一新し、電子カルテに準じたシステム機器の導入と大幅な組織改編を行いました。部の構成は病棟薬剤課、調剤課、薬品管理課の3課体制で構成しています。

当院薬剤部はチーム医療を軸にして「急性期医療」から「がん化学療法」「緩和医療」の広い範囲において薬物療法を支援します。チーム医療における薬剤師は患者さんの安全性を確保する為に、最新の医薬品情報収集やガイドラインを基に患者さんの基本データを加味した個別薬物治療を提案します。日々のカンファレンス参加や回診に同行することで医師、医療従事者間で診療計画を共有し、その患者さんに適した薬物治療を提案することでファーマシューティカル・ケアを実践しております。

薬剤部部門のビジョンとして患者さんへの適正で安全、安心な薬物療法が提供できるようPBPMを展開し、クリニカルパスの作成やチーム医療に積極的に参加しています。また地域包括ケア、医療機関同士の連携を推進し、2018年、2024年のダブル改訂、2025年問題等の変化する医療行政に柔軟に対応できるよう備えています。

当薬剤部の改革とチーム医療に取り組む薬剤部の体制について紹介します。

1.薬剤部の基盤の意識改革と学習について

(1)臨床に強い薬剤師育成の為、調剤中心の思考から病棟常駐へ意識改革とインフラ整備を行いました。日頃からカンファレンスへは積極的に参加しています。その為医師や医療従事者と治療計画や薬物療法の共有ができています。他の医療職を理解する為、定期的に話し合いを行っています。また病棟の特性に合わせた専門薬剤師の育成以外にオールラウンドな臨床薬剤師育成の為に学会参加や発表、論文投稿をしています。

平成30年は地域医療構想の策定における病床の機能分化の促進が始まります。病床機能に準じた薬剤師の配置において、高度急性期の患者さんにおいては急性臓器不全等の重症患者さんに集中的に治療し診療密度が特に高い医療を提供する為、十分な研修や知識が必要とされますので、それに準じた救急医療の研修を行い常に医師の診療に随行させるようにしています。急性期の患者さんに対しては早期の安定化に向けて医療を提供していきますので急性期における治療に準じた研修を行います。一般病棟や緩和ケア病棟においては在宅へ向けた指導を基調に地域連携へ繋ぎます。今後の医療行政を鑑み、素早く順応できる薬剤師を育成しなければなりません。また全病棟における医療安全の取り組みにおいても積極的に参加し薬剤師の職責を果たさねばなりません。

(2)医療経済・制度に関することを学ぶ
当院はDPC病院であります。DPC制度の見直しの中での薬剤、病院管理、経営上での薬剤師の職能評価にどう貢献していくか考える時が来ました。DPC制度は急性期入院医療を対象とした1日あたり包括払い制度であります。平成30年度は暫定調整係数がなくなり、機能評価係数Ⅱに置き換わります。機能評価係数Ⅰは、病棟薬剤業務(病院勤務医の負担軽減、薬物療法の有効性・安全性の向上に資する業務)における薬物治療管理、病棟専任薬剤師の配置、DI機能の充実が問われます。当院では医療財政や健全な経営から考えて、医薬品フォミュラリーを検討し採用薬を減らし、購入額を減らしています。後発品の導入は薬剤部主導により進めております。更にDPCの厳格化により持参薬の本質的な管理は厳しくなり、電子カルテの仕様の変更が必要となります。DPCコーディングにおいても分岐や副傷病名における適正なコーディングも理解していかねばならないと考えます。

2. 薬剤師の職能活かす為の環境整備、業務環境の整備

平成24年の診療報酬改定時に病院移転があり電子カルテが導入されました。電子カルテの導入で業務環境が大きく変化し、調剤指針や慣習を踏襲しつつもマニュアルの整備から全て見直しを図りました。組織を大幅に改訂し、製剤課を調剤課へ吸収し病棟薬剤課を新設し、薬剤師を各看護単位に常駐させました。調剤室の人員を病棟薬剤課へ回す為に院内調剤業務を効率化、省力化を徹底していきます。先ず調剤において院外処方の推進を行い、医事課や諸団体と協議を重ねて一部の疾患以外は全て院外処方に切り替えができて院外処方箋発行率は97%まで上げることが可能となりました。入院調剤においても毎週水曜日に定時処方日を統一して繋ぎ臨時処方の約20%削減をし、患者さんが転棟してもそのままカートケースを移送するだけで済ませました。全病棟統一処方曜日は医療安全にも寄与していると思います。また処方箋に記載できる薬品は検討し、保険請求できる医薬品のみが処方としてオーダーが可能であります。それら以外は医療材料同様に払い出しにしております。発注・供給においても薬品請求書の廃止を行い必要な部署から発注を行い、モニター上の確認で労力を極力抑えました。薬品管理の帳簿類もマイクロソフトのアプリや電子カルテと同期することで、麻薬の管理は容易になり薬剤師の業務は軽減しております。更に薬剤師の資格を有さない業務は薬剤助手に移管しております。医療従事者と薬剤師間の連絡手段もPHSとノートパソコンにより情報共有を行い固定電話は廃止しました。調剤薬局からの疑義紹介も本来の姿に戻すことで問い合わせは激減しました。医療連携に繋がる、お薬手帳の作成や医薬品情報提供書の発行はシステムで合理化を図っております。こうした薬剤師の取り巻くインフラ環境の見直しにより、調剤室を8人から4人減らしたローテーションを組める環境が整いました。結果、13人を病棟薬剤課に配置させることが可能となりました。

3.病棟薬剤業務の拡大、チーム医療推進から在宅へ

(1)平成28年の改訂により、病棟薬剤業務実施加算2 80 点(1日につき)が追加され、救命救急入院料を算定する治療室において、病棟薬剤業務実施加算1と同様の病棟薬剤業務を実施していることで算定ができるようになりました。既に平成24年から治療室には薬剤師を配置させていましたが、こういった救急領域における薬剤師の評価は当該薬剤師のモチベーションにも影響します。病棟薬剤師は治療室を含む12病棟全てに薬剤師を配置しているので、病棟薬剤課長の下に内科領域、外科領域、救急領域の3部門に分けてあります。病棟薬剤業務は「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」に基づくチーム医療の中で職責を果たすことを目的とします。薬剤師が病棟業務を展開する上で目指したのは薬物療法の専門性を活かしチーム医療において患者医療安全の確保、医師、医療職従事者の業務軽減を如何に進めるかに焦点を合わせました。病棟薬剤業務は薬剤管理指導との区別が曖昧なところもありますが、当院では大まかに午前中は病棟薬剤業務、午後は薬剤管理指導と区分けしております。病棟薬剤業務の一日のスケジュールの詳細については定期的に医師、看護部と協議をして調整をしております。この協議は組織の成長・活性化になっています。

(2)臨床薬剤師のPBPM(プロトコールに基づく薬物治療管理)、の実践においては主治医と薬剤師の間で交されたエビデンスに基づく共同薬物治療と解釈しており、適切なプロトコールを定義することにより、薬剤師が医師と治療計画を共有し適切な薬物治療を提案します。また患者さんを評価する為の検査を提案します。入院中の持参薬においても確認だけでなく薬物療法の開始、モニタリング、継続調整、代替処方を提案します。代表的なものは「がん化学療法のレジメンにおける支持療法」「腎機能別指定抗菌薬クリニカルパス」であり、文献やEBMを基に患者さんの状態、腎機能、肝機能を考慮した薬物治療を定義します。他のクリニカルパスにおいても、薬剤師が介在し薬物治療、薬剤管理指導、検査提案を組み込んでいます。PBPM、CDTMの定義は癌化学療法や慢性疾患においては定義されていますが急性期治療においては不確実であります。今後は救急領域の場に於いてもPBPM、CDTMが実践できるよう医師の診療に随行し努力して参ります。専門性がありかつ他部門からも頼られる臨床に強い薬剤師育成が目標であります。

(3)チーム医療の推進においては赤十字全体ガイドラインを基に推進しています。チーム医療は多種多様な医療従事者が高い専門性を前提に、目的と情報を共有し業務を分担しつつ互いに連携・補完しあい、患者参画を重視した高い安全・安心な医療サービスを提供するとあります。薬剤師はチーム医療の担い手として「急性期医療」から「がん化学療法」「緩和医療」の広い範囲において薬物療法を支援します。チーム医療を邁進することで患者さんの安全性とアドヒアランスを確保しております。日々のカンファレンスでは最新の医薬品情報収集やガイドラインを確認し患者基本データを加味した薬物治療を提案します。病棟カンファレンスへの参加や回診に同行することで医療従事者間においての信頼関係が強化できています。薬剤師が参画できるチーム医療として、褥瘡対策、院内感染対策(ICT)、栄養サポート(NST)、緩和ケア(PCT)、精神科リエゾン、医療安全対策(SCT)、排泄ケアがあります。全ての関係する委員会に薬剤師を配置させ、病棟業務の傍らチーム医療のラウンドに薬剤師が随行しております。チーム医療がめざすところは患者さん及び家族のQOLの向上であり、多職種が関われば多角的な視点で支援ができます。医療スタッフにおいても専門性の向上と職務満足にもなります。また組織の活性化と成長により、医療事故の回避や合併症予防による安心・安全な医療の提供をし、経営にも貢献できます。急性期を担う施設として、早期離床、早期退院に一役をかっています。

(4)チーム医療で繋いでいく薬薬連携(医看薬連携)
病棟常駐から在宅支援への繋ぎについて、2025年問題において急増する高齢者の為、在宅医療・在宅看取りの推進。医療機関の役割分担や連携が必要とされます。増加する疾病として認知症・誤嚥性肺炎・白内障・脳梗塞・大腿骨近位骨折等が予想されます。患者・家族が安心できる質の高い安心、安全な医療を提供するにはチーム医療の確立、医療連携の強化が必要とされます。院外処方における内服や外用については、おくすり手帳や情報提供書を通じて医療従事者と情報共有ができていて引き継ぎも容易でありますが、注射調剤における意識は低くクリーンベンチや無菌室等設備を備えている施設は近隣にありません。その為経腸栄養管理やTPN等の注射薬についての処方が難しい状況であります。また疼痛管理としてのPCAポンプを扱える医療機関、薬局は少ないのが現状です。特に麻薬の注射を扱っている施設は見当たりません。現在、在宅医療連携拠点整備促進事業多職種連携会議において、中心静脈における栄養管理や疼痛管理におけるPCMポンプ導入の注射調剤について啓蒙しております。これが推進できないと紹介逆紹介しても、終末期は当院に再入院となります。

4.健全経営、医看薬連携を強化して次のステージへ

薬剤部長を拝命して5年目。組織を3課として調剤課、薬品管理課、病棟薬剤課に再編し6年が経過しています。県内でも病棟薬剤業務を主軸に薬剤管理指導、薬剤師の常駐をさせている施設は多くありません。全てのチーム医療に積極的に参加することで、患者さんへ安全安心医療を提供することができ、特に薬物治療計画においてはPBPMの実践ができていると確信しております。医療行政は刻々と変化するので、常に柔軟に対応し、PDCAを回してます。特定機能病院の更なる専門外来化と紹介・逆紹介。患者さんの薬物療法等の情報共有・AI化がどこまで進むのか。高度化する病院薬剤師業務はチーム医療が重要視され、一方で外来と退院後の薬物療法・栄養療法・疼痛緩和への介入が今後の焦点になってきます。地方の病院だけに、周囲に拠点病院が少なく独居の患者さんは多く、在院日数は伸びる原因にもなっています。レスパイト施設として回転率を上げるために医師だけでなくチーム医療として薬剤師の薬物療法の支援も大事であります。現在、在宅にむけての退院調整に薬剤師の支援として協力を検討しています。地元薬剤師会が公的に退院調整に参加できるのであれば医看薬連携も加味した新たなチーム医療も形成できると思います。今後の医看薬連携において薬物治療・栄養療法を軸にポリファーマシー対策、TPNの調整管理、PCAポンプの調整管理、セルフメディケーションの指導を深めていく必要があります。お互いに自己研鑽、共同の勉強会で連携強化しながら地域医療を活性化していくことが重要と考えます。院内における薬剤師のチーム医療は充実していますが、地域包括ケアや在宅医療におけるチーム医療については模索中であります。現在参加している在宅医療連携拠点整備促進事業多職種連携会議の中で、病院薬剤師が支援できるシームレスな薬剤管理指導に、NSTを見据えたTPNの調整管理、PCAポンプの調整管理を加えれば、在宅で安心、安全な医療と適切な栄養管理ができると信じます。

◎ 薬剤部データ(2018年4月)

薬剤師: 23名、薬剤助手: 3名、SPD無

外来処方箋数 院内: 276枚、院外: 10,504枚

薬剤管理指導件数: 1,710件

化学療法 外来A:300件、外来B: 21件、入院: 142件 

後発品導入率: 98.5%

主な業務紹介

調剤課

【調剤室業務】

医師が発行した処方箋に基づき調剤を行っています。現在、外来診療においては院外処方箋が約97%であり入院処方調剤が中心となっています。調剤室には電子カルテと連動した調剤支援システム(錠剤自動分包機、散薬自動分包機、散薬監査システム、水剤監査システム、アンプルピッカー)を導入し、ITを活用することでより効率的で正確な調剤を心がけ安心してお薬を服用して頂けるように努めています。また、夜間や緊急時にはエアーシューターを使用するなど迅速な薬剤供給ができるような体制が整備されています。

【注射薬業務】

入院患者さんへの注射薬払い出し業務は、アンプルピッカーを使用しレシピ単位での払い出しを行っています。手術室、中央処置室、救命救急センターへの注射薬供給は、薬品カートによる入れ替え制を導入し管理しています。

【化学療法業務】

抗がん剤プロトコールシステムを活用し、投与量や投与間隔、投与方法などが適切であるかをチェックし、患者さん一人一人に合った抗がん剤を調整・提供しています。また、患者さんへ化学療法(抗がん剤)のスケジュールや有害事象(副作用)を説明するなどのマネージメント業務にも取り組んでおります。

【製剤業務】

調剤室にあるクリーンベンチ内で高カロリー輸液の調製を行っています。また、市販の薬剤では対応できない特殊製剤の調製も行っています。

薬品管理課

薬品管理課は病院で使用される医薬品の購入、適切な在庫管理・品質管理を行い、患者さんへ安心・安全な薬を提供できる体制を整えています。

【在庫管理】

現在の在庫状況はシステムで把握できるようになっており、入庫・出庫データにより自動発注を行っています。全医薬品の棚卸し業務は毎月末に行っています。
薬品倉庫の温度及び湿度、薬品用冷蔵庫の温度管理は毎日行っています。
当院は災害拠点病院の指定を受けており、また2011年に起きた東日本大震災の被災病院でもありその経験を活かし、災害時にも対応できるように備蓄薬品においても注意して配備しております。
BCP(事業継続計画)においては在庫量を定期的に見直し、大規模災害(地震、火災、事故、食中毒など)発生時、円滑に治療が行えるように万全の体制を整えています。

【医薬品管理】

取り扱いに注意が必要な管理対象薬品(麻薬・毒薬・向精神薬など)が法律に準じた管理が徹底されているか指導監督を行い、また特定生物由来製品の管理(血液製剤:20年間情報を保存する義務がある薬品)も行っています。
薬剤部では各管理対象薬品の使用状況を把握し適正使用に貢献し、不適切な使用による医療事故や事件に繋がる恐れがないよう適切に管理を行っています。

【医薬品情報部門】

PMDA(医薬品医療機器総合機構)・各製薬会社などからの医薬品に関する情報を収集・評価し、所轄部門へ院内メール配信するなど情報を発信しています。またDIニュースを作成し、院内へ情報提供しています。
電子カルテの医薬品マスターメンテナンスも重要な業務となっています。
新規採用医薬品の決定・削除、後発医薬品への切り替えなどを決定する薬事委員会(年6回開催)の運営にも関与し、リスクマネジメント及び薬剤購入抑制などにも貢献しています。

病棟薬剤課

入院された個々の患者さんに安心かつ安全な医療を行うために、特定集中治療室を含む全ての病棟に専任の薬剤師を配置し、主に次の業務について積極的な薬物療法を実施しています。

【薬剤管理指導業務】

  • 1. 薬歴の確認
  • 2. 処方内容の確認(投与量、投与方法、相互作用、重複投与、配合変化、配合禁忌等の確認)
  • 3. ハイリスク薬・麻薬等への対応(投薬の妥当性を確認し、薬学的管理を行い、患者さんからの相談に対応する。)
  • 4. 患者さん等への説明と指導等(注射剤、内服剤等について、患者さん等が十分に理解できるよう説明・指導を行う。)
  • 5. 退院時指導(退院後も適切な薬物療法が継続できるよう、患者さんの相談に応じる。)
  • 6. 薬剤管理指導記録簿の作成など

【病棟薬剤業務】

  • 1. 患者背景及び持参薬の確認とその評価に基づく処方設計と提案
  • 2. 患者状況の把握と処方提案
  • 3. 医薬品の情報収集と医師への情報提供等
  • 4. 薬剤に関する相談体制の整備
  • 5. 副作用等による健康被害が発生した時の対応
  • 6. 多職種との連携
  • 7. 医薬品の投与・注射状況の把握
  • 8. 医薬品の適正な保管・管理
  • 9. 病棟に係る業務日誌の作成など

【その他】

薬剤師の専門性を活かしたチーム医療の推進のため、SCT(医療安全対策)、ICT(院内感染対策チーム)、NST(栄養サポートチーム)、PCT(緩和ケアチーム)、褥瘡対策チームなどのメンバーとしても積極的に活動しております。

教育研修薬剤課

薬剤師の知識面を強化し、入院患者さんへの薬剤管理指導の質と効率向上を図り、各種認定取得に向けたサポートを行っています。また薬科大学の実務実習を受け入れ将来の薬剤師育成に協力しています。

当院薬剤師の主な資格

薬剤部では勤務する薬剤師の士気高揚の為、専門薬剤師の育成も執り行っております。

がん薬物療法認定薬剤師 1名
医療薬学会認定薬剤師 1名
感染制御専門薬剤師 1名
日本糖尿病療養指導士 3名
栄養サポートチーム(NST)専門療法士 2名
漢方薬・生薬認定薬剤師 3名
妊婦・授乳婦認定薬剤師 1名
小児薬物療法認定薬剤師 2名
日本病院薬剤師会生涯履修認定 9名
日本薬剤師研修センター研修認定薬剤師 5名
日本薬剤師研修センター認定実務実習指導薬剤師 3名
介護支援専門員 1名
医療安全管理者 2名
第一種衛生管理者 2名
医療情報技師 1名
診療情報管理士 1名
委員会

薬剤部が参加している委員会:幹部会議、経営戦略会議、管理会議、倫理委員会、医療安全管理委員会、安全衛生委員会、薬事委員会、臨床研究審査委員会、がん診療対策推進委員会、化学療法運営部会、輸血療法委員会など殆どの分野において参加しております。